Клинические симптомы синдрома М.А.С. зависят от продолжительности перерыва в сердечной деятельности. Интервал в несколько секунд вызывает преходящее помрачение с преходящим исчезновением пульса и тонов сердца. После кратковременного „отсутствия" больной продолжает прерванный разговор или прерванную деятельность. Более продолжительные интервалы вызывают полную потерю сознания, которой могут сопутствовать апноэ, судороги и бессознательное мочеиспускание. Приступы появляются с разной частотой, в тяжелых случаях — несколько раз в сутки.
Интенсивная помощь выраженным образом улучшает шансы выживания терапевтических больных, находящихся в самом тяжелом состоянии. В такой помощи нуждаются больные со свежим инфарктом миокарда и с опасными нарушениями сердечного ритма другой этиологии, больные в состоянии шока или с отеком легких, больные в бессознательном состоянии, в состоянии тяжелого отравления или с острыми дыхательными нарушениями по другим причинам. Также и другие состояния, опасные для жизни, изложенные в последующих главах этой книги, могут требовать оказания больному такого рода помощи.
В больнице, в которой нет центра скорой помощи мероприятия по спасению в неотложных случаях должны быть — по необходимости — проведены в обычной больничной палате, в гораздо менее благоприятных условиях. Ввиду ограниченных возможностей действия необходимо заранее продумать план спасательных мероприятий и заранее подготовить доступную аппаратуру и нужные медикаменты. В этих условиях особенно ценно умение быстро оценить положение и правильно прогнозировать, так как это может позволить передать больного в соседнюю больницу, располагающую большими лечебными возможностями. Сотрудничество между больницами в области оказания помощи в неотложных случаях, больным, которым угрожает самая большая опасность, имеет реальные шансы на успех, в первую очередь, в больших городах, где расстояния между соседними больницами небольшие.
Фактором, содействующим обмороку, является уменьшение объема циркулирующей крови. Внезапный обморок часто является первым симптомом внутреннего кровотечения. Склонность к обмороку характеризует также больных с гиповолемией, вызванной значительной потерей натрия.
Причиной обморока может быть преходящее нарушение ритма сердца, резко уменьшающее его минутный объем. Это относится, в первую очередь, к пожилым лицам с ухудшенной проходимостью артерий, снабжающих головной мозг. Склонность к обморокам при физической нагрузке характеризует больных со стенозом устья аорты. Причиной обморока является у этих больных отсутствие возможности увеличить систолический объем сердца соответственно повышенному спросу во время нагрузки. Преходящий обморок бывает иногда симптомом легочной эмболии. Этот симптом наблюдается у около половины больных, страдающих от эмболии.
Редкой причиной обморока являются подвижные опухоли предсердия (миксомы или большие тромбы). Такие опухоли при определенной локализации могут блокировать атрио-вентрикулярное отверстие приводя к острой ишемизации головного мозга.
Особой формой обморока является т. наз. синдром каротидного синуса — обморок вызванный сверхчувствительностью барорецепторов, находящихся в стенке сонной артерии в месте ее разветвления. В нормальных условиях эти рецепторы играют роль в поддержании артериального давления на постоянном уровне. Их раздражение, вызванное повышением давления, вызывает рефлекторную брадикардию и снижение артериального давления. У лиц с болезненной сверхчувствительностью каротидного синуса сдавление этой области может вызвать обморок вследствие внезапного снижения давления, вызванного снижением периферического сопротивления, или выраженным урежением сердечной деятельности.
Диазоксид является препаратом, быстро снижающим давление в результате расслабляющего действия на артериолы. Препарат применяют внутривенно в однократной дозе 300 мг (впрыскивают быстро в неразведенной форме), его можно сочетать с препаратами, повышающими почечное выведение натрия. Препарат применяют при тяжелой гипертонии, осложняющей интоксикацию беременных, гломерулонефрит и при т. наз. гипертонической энцефалопатии в ходе злокачественной гипертонии. Препарат не годится для продолжительного лечения гипертонии.
Препараты, блокирующие бета-адренергические рецепторы. У некоторых лиц приступ наджелудочковой тахикардии удается прервать, применяя перорально 20—40 мг пропранолола. Купирования приступа можно ожидать в течение около 30 мин после применения препарата.
Этот способ особенно ценный у лиц с часто появляющимися приступами, так как он дает больному возможность самостоятельно и быстро прервать приступ в домашних условиях.
Для того, чтобы прервать приступ тахикардии, можно внутривенно ввести пиндолол (вискен). Этот препарат вводят медленно внутривенно в дозе от 0,2 до 1 мг. Препараты, блокирующие адренергические рецепторы бета, ухудшают сократительную способность сердца; у лиц с тяжелым повреждением сердца их следует применять очень осторожно. Бронхиальная астма является противопоказанием к назначению препаратов этой группы (они могут вызвать приступ бронхоспазма).
Лечение. Больной должен быть отправлен в больницу и находиться в условиях, обеспечивающих оптимальную помощь на случай совершения инфаркта миокарда и возможного появления угрожающих жизни нарушений ритма. Назначают нитриты пролонгированного действия (пентаэритритол 40—80 мг 4 раза в сутки или сублингвально, сорбонит по 10 мг 3—4 раза в сутки) и — если это возможно — препараты, блокирующие адренергические рецепторы бета (пропранолол или окспренолол по 20 до 40 мг каждые 6 часов). Противопоказанием к применению препаратов этой последней группы являются: имеющаяся или угрожающая недостаточность левого желудочка, урежение сердечной деятельности ниже 1 Гч (60/мин), нарушения атрио-вентрикулярной проводимости, бронхиальная астма. Эффективность антитром-ботического лечения при угрожающем инфаркте является предметом обсуждения, однако, такое лечение — по крайней мере у некоторых больных — может, видимо, проявлять благоприятное действие.
В избранных случаях профилактическое хирургическое вмешательство, состоящее в создании обходного соединения между аортой и дистальным участком суженной коронарной артерии, может улучшить кровоснабжение сердца, предотвращая образование инфаркта. Возможность выполнения такой операции в экстренном порядке имеется в настоящее время лишь в немногочисленных кардиохирургических центрах.
Диагноз. Отличить обморок от внезапной остановки кровообращения можно на основании наличия пульса в больших артериях (сонных, бедренных) и наличия слышимых тонов сердца. Аускультация сердца может дать дополнительную информацию относительно вероятной причины острой ишемизации головного мозга (брадикардия при вазовагальном синдроме и при синдроме каротидного синуса; преходящие нарушения ритма, уменьшающие минутный объем; типичный шум аортального стеноза). Обморок, появляющийся без заметной причины у до сих пор здорового человека, вызывает подозрение внутреннего кровотечения и заставляет провести соответствующие диагностические мероприятия в течение нескольких часов после восстановления сознания. У лиц пожилого возраста под маской преходящего обморока может скрываться мозговой тромб или недостаточность мозгового кровообращения. После восстановления сознания такие больные нуждаются в консультации невропатолога.
Если после появления сознания больной жалуется на удушье и, особенно, если при этом наблюдается стойкое учащение дыхания и/или цианоз, следует подозревать легочную эмболию и приступить к проведению надлежащих диагностических мероприятий.
Лечение. Больного, который потерял сознание, немедленно кладут на спине и приподнимают ноги, чтобы увеличить приток крови к сердцу, используя гравитационную силу (это относится особенно к больным с вазовагальным синдромом, или с ортостатическим обмороком).
Больным с выраженным урежением сердечной деятельности внутримышечно или внутривенно вводят 0,5— 1 мг сульфата атропина. Дальнейшие мероприятия зависят от причины, которая вызвала обморок. Больным с гиповолемией внутривенно вводят плазму, декстран или полиэлектролитную жидкость в количестве необходимом для купирования острых симптомов (см. главу, в которой изложены нарушения водно-элекролитного обмена). Если причиной обморока были приступообразные нарушения ритма, необходимо соответствующее антиаритмическое лечение. Ортостатический обморок у больных, леченных гипотензивными средствами, обычно указывает на необходимость изменить дозировку этих препаратов.