Диагноз. Распознавание синдрома М.А.С. основывается на появлении повторяющихся кратковременных приступов потери сознания, которым сопутствует исчезновение пульса и тонов сердца. Контроль в бесприступный период чаще всего выявляет нарушения атрио-вентрикулярной проводимости, реже — другие нарушения сердечного ритма. Распознавание механизма приступа основано на электрокардиографических данных.
Лечение синдрома М.А.С.
Лечение. При опасной брадикардии, вызванной недостаточностью заместительного желудочкового ритма у больных с атрио-вентрикулярной блокадой, основным способом лечения является искусственная стимуляция сердца эндокавитарным путем. Если этот метод в данный момент недоступен, преходящего учащения желудочкового ритма можно добиться, применяя изопропил-норадреналин путем внутривенного капельного вливания или сублингвально. Раствор для капельного внутривенного вливания приготовляют растворяя 0,5—1 мг изопропилнорадреналина (изупрела) в 500 мл 5°/о-ой глюкозы. Скорость вливания следует регулировать таким образом, чтобы сердечная деятельность удерживалась в пределах 40—60/мин. Продолжительное применение изупрела у больных с недостаточностью заместительного желудочкового ритма может увеличить у них склонность к опасным желудочковым тахиаритмиям (желудочковая тахиаритмия и мерцание желудочков). Везде, где на это позволяют условия, следует стараться как можно быстрее заменить фармакологическое лечение искусственной стимуляцией сердца. Если имеется необходимость более продолжительного фармакологического лечения, а также если внутривенный путь введения труднодоступен, изопропилнорадреналин можно назначать под язык по 10—20 мг, каждые 2—4 часа.
Препараты наперстянки. Приступ наджелудочковой тахикардии можно прервать, вводя внутривенно 0,4—0,8 мг ланатозида С или 0,5—1 мг дигоксина. Препарат вводят медленно, растворив его в 10 мл 5%-ого раствора глюкозы. Не следует прибегать к этому способу, если тахикардия появилась во время лечения препаратами наперстянки, ни в тех случаях, когда имеется возможность прервать приступ путем кардиоверсии, так как предшествующее введение наперстянки затрудняет применение этого метода в последующие часы.
Электрическая кардиоверсия. Эта процедура — один из наиболее эффективных и безопасных способов прервать приступ тахикардии, не связанный с токсическим действием наперстянки. Суть этой процедуры состоит в однократной деполяризации с помощью электроэнергии, поступившей извне. Такая деполяризация купирует патологический ритм, давая возможность восстановить нормальный синусовый ритм.
Техника пункции перикарда по неотложным показаниям представляется следующим образом: Пункцию выполняют, соблюдая принципы асептики. Для пункции применяют коротко срезанную иглу, диаметром, который дает возможность свободной аспирации экссудата или крови, находящейся в перикарде. Рекомендуемым местом прокола иглой является точка, расположенная чуть ниже левой реберной дуги, в углу образуемом этой дугой и мечевидным отростком. После анестезии места прокалывания ксилокаином, иглу соединенную со шприцем вкалывают в перикардиальный мешок через диафрагму, направляя ее кзади и вверх под углом около 30° по отношению к поверхности грудной клетки.
При мерцании предсердий комплексы ОЯ5 имеют нормальную конфигурацию и продолжительность, но они появляются совершенно неритмично. Зубцов Р нет. На линии, соединяющей комплексы СК5, видны мелкие нерегулярные волны — несколько сот в минуту.
Пароксизмальную форму мерцания предсердий можно обычно распознать без электрокардиограммы.
При полной атрио-вентрикулярной блокаде частота комплексов ОД5 не зависит от зубцов Р. При частичной блокаде зависимость комплексов ОК8 от зубцов Р сохранена и она может иметь характер периодики Венке-баха или блокады 2: 1. Нарушения проводимости, сопутствующие тахикардии, имеют часто изменчивый характер.
Раннее распознавание и надлежащее лечение нарушений ритма, осложняющих свежий инфаркт миокарда, резко улучшило прогноз при этом заболевании.
Экстрасистолия, преждевременные возбуждения, обычно желудочковые, наблюдаются у преобладающего большинства больных со свежим инфарктом миокарда. Их наибольшая частота — в первые сутки болезни. Это осложнение начинает беспокоить, когда экстрасистолы появляются с частотой превышающей 6/мин, когда они появляются залпами, когда у них разная конфигурация, указывающая на их происхождение из разных дентров и, особенно, когда они „вырастают" из верхушки зубца Т предыдущей эволюции (такая локализация часто сигнализирует об угрожающем мерцании желудочков). При появлении желудочковых экстрасистол изложенного выше типа, применяют ксилокаин: 80—100 мг внутривенно, а затем путем внутривенного капельного вливания со скоростью 1—3 мг/мин. Не следует превышать скорость 4 мг/мин. Если ксилокаин не купирует экстрасистолы, то улучшение может дать внутримышечное введение тосилата бретилия в количестве 200—600 мг каждые 4—6 часов. Этот препарат может вызвать ортостатическую гипотонию — больному следует обеспечить лежачее положение во время действия препарата. Склонность к желудочковой экстр асистолии, удерживающаяся долгое время после инфаркта, может быть снижена ги-дантоиналом, назначаемым перорально 400—600 мг/сут-ки порциями, или практололом, перорально 50—100 мг каждые 6 часов.
Лечение. Основное значение имеет успокоение больного и окружающих его лиц. Во многих случаях достаточен благожелательный разгогор с больным, поддержанный назначением простых успокаивающих средств (реланиум 5 мг, кардиол 20 капель). При большой интенсивности симптомов внутримышечно вводят 25 мг фенактила. Необходимо избегать всего, что может у больного создавать впечатление тяжелого сердечного заболевания (рекомендаций продолжительного лежания, транспортировки в больницу). Это, разумеется, касается случаев, в которых диагноз не подлежит сомнению.
Неотложная помощь при приступе М.А.С., который не проходит самопроизвольно, основана на подобных принципах, как и помощь при спорадической внезапной остановке кровообращения. Прервание приступа М.А.С., вызванного мерцанием желудочков, требует электрической дефибрилляции. При приступе, вызванном электрической асистолией, целесообразно внутривенное введение изо-пропилнорадреналина (изупрела). Если приступы М.А.С. повторяются с критической частотой (каждые несколько минут), положение может облегчить сбалансирование метаболического ацидоза вливанием 6°/о-го бикарбоната натрия или тризаминола. Беспрерывное внутривенное капельное вливание изупрела обычно предотвращает появление приступов М.А.С., зависящих от электрической асистолии. Действие этого препарата гораздо менее надежно, если приступы вызываются повторяющимся мерцанием желудочков. В таких случаях целесообразно применение тосилата бретилия в дозе 100—200 мг внутривенно, а затем назначение 300 мг этого препарата внутримышечно каждые 4—6 часов, до момента приступления к искусственной стимуляции сердца. Приступление к искусственной стимуляции с достаточной частотой эффективно исключает приступы М.А.С., несмотря на их биоэлектрический механизм и является методом по выбору при лечении больных с этим осложнением. Больные, у которых нарушения ритма, вызывающие приступы М.А.С., носят хронический характер, требуют имплантации постоянного искусственного стимулятора.