Желудочковая тахикардия. Все методы борьбы с желудочковой тахикардией, изложенные на стр. 19 и дальше, можно применить в борьбе с тахикардией, осложняющей свежий инфаркт миокарда. Приступы, вызывающие тяжелые нарушения периферического кровоснабжения, требуют быстрейшей электрической кардиоверсии — неотложность этих случаев заставляет иногда выполнить эту процедуру без анестезии. В борьбе с упорными рецидивами желудочковой тахикардии целесообразно применить практолол или тосилат бретилия. При неэффективности фармакологического лечения спасти положение может учащение деятельности желудочков путем искусственной стимуляции.
Электрическая асистолия, т. е. отсутствие в электрокардиограмме желудочковых возбуждений или — чаще - медленный, нерегулярный и в гемодинамическом отношении неэффективный желудочковый ритм представляет собой более редкую причину внезапной остановки кровообращения чем мерцание желудочков. Если электрокардиограмма указывает на этот механизм остановки кровообращения, то проводя наружный массаж, искусственное дыхание и внутривенное вливание раствора бикарбоната, следует ввести внутривенно 0,5—1 мг адреналина или 0,5—1 мг изупрела (эти препараты стимулируют импульсогенную деятельность сердца и повышают его сократимость). Больные, у которых причиной электрической асистолии является полная предсердно-желудочковая блокада, могут нуждаться в назначении изупрела путем постоянного капельного внутривенного вливания до момента приступления к искусственной стимуляции сердца.
Очень редкой причиной внезапной остановки сердца является первичная механическая асистолия, то есть неспособность сердца к эффективной систоле несмотря на имеющийся синусовый ритм. В таких случаях, наряду с препаратами, применяемыми при электрической асистолии, целесообразно внутривенное введение 3 мг глюкагона (препарат повышает сократимость сердца).
Нарушения ритма, вызывающие опасное урежение сердечной деятельности, могут осложняться приступами Морганьи-Адамса-Стокса (М.А.С.) Этим названием мы определяем рецидивирующие, обычно кратковременные приступы остановки кровообращения, вызванные повторными нарушениями сердечного ритма. Предрасположение к самопроизвольному восстановлению сердечной деятельности, даже без вмешательства врача, отличает эти приступы от внезапной остановки кровообращения, описанной в предыдущей главе. Граница, отделяющая приступы М.А.С. от внезапной остановки кровообращения, лабильна — при отсутствии соответствующей помощи приступ М.А.С. может превратиться в стойкую остановку кровообращения, приводя к смерти больного.
Антитромботическое лечение состоит во внутривенном введении гепарина по 100 мг (10000 ед) каждые 4—6 часов или в форме беспрерывного внутривенного капельного вливания (250 мг в сутки в соответствующем количестве 5%-ой глюкозы). Лечение гепарином следует проводить не меньше чем в течение 10 дней, а затем заменить его пероралышм применением препаратов, снижающих свертываемость (синкумар или другой препарат этой группы) в дозах, дающих возможность удержать протромбиновый показатель в пределах 30—40%. Антитромботическое лечение проводят до момента исчезновения опасности образования повторных эмболии.
Отек легких может появиться при свежем инфаркте миокарда как изолированное осложнение или как симптом, сопутствующий инфарктному шоку. Если отек легких протекает без симптомов шока, больному следует обеспечить сидячее положение и дыхание кислородом, внутривенно ввести 20—40 мг фуросемида и (если больной до сих пор не лечился препаратами наперстянки) 0,4—0,8 мг ланатозида С, а также подкожно ввести 5 мг дегидробензперидола для успокоения больного. При отеке легких, не реагирующем на вышеописанное лечение, шансы на выживание может повысить интубация и применение механической вентиляции под прерываемым положительным давлением.
Если отеку легких сопутствует шок, применение фуросемида обычно неэффективно, так как у этих больных не удается вызвать диурез до их выведения из шокового состояния. В этих случаях прогноз очень серьезен. Попытки спасти больного состоят в сочетании механической вентиляции через интубационную трубку и противошокового лечения, которое было изложено в предыдущей главе.
Разрыв сосочковой мышцы левого желудочка следует подозревать тогда, когда в ходе свежего инфаркта миокарда (обычно передней или передне-задней стенки) появляется систолический шум, типичный для митральной недостаточности, и одновременно образуется тяжелый отек легких, не реагирующий на фармакологическое лечение. Это осложнение отягощено очень высокой летальностью. Шансы на выживание может повысить раннее хирургическое вмешательство.
Наджелудочковая тахикардия. Лечением по выбору является электрическая кардиоверсия. Синусовая брадикардия. Опасное урежение синусового ритма принадлежит к наиболее ранним аритмическим осложнениям инфаркта. Неоднократно сочетается с острой гипотонией, может содействовать присоединению опасных желудочковых тахиаритмий. Учащения сердечной деятельности можно обычно добиться, вводя внутривенно 0,5—1 мг сульфата атропина. Продолжительная выраженная синусовая брадикардия представляет собой — также как и атриовентрикулярная блокада — показание к искусственной стимуляции сердца.
Препараты, повышающие почечное выведение натрия. К этой группе принадлежат тиазиновые производные, гигротон, фуросемид, этакриновая кислота. Для применения в условиях опасности особенно пригодны в первую очередь 2 последние из перечисленных препаратов, характеризующиеся быстрым и очень сильным натриуретическим действием. Разовая внутривенная доза фуросемида составляет 20—40 мг, этакриновой кислоты 50— 100 мг. У больных с ухудшенной функцией почек бывает необходимо применение гораздо более высоких доз. В менее экстренных случаях возможно пероральное назначение фуросемида в дозах от 40 до 120 мг/сутки. Препараты, повышающие почечное выведение натрия, усиливают гипотензивное действие применяемых одновременно ганглиоплегических и симпатиколитических препаратов (резерпин, гуанетидин, альдомет). Применение натриуретических препаратов представляет собой основной способ борьбы с отеком легких и с судорожным синдромом, осложняющим тяжелую артериальную гипертонию. Как вспомогательные средства эти препараты находят применение также и в других ситуациях, требующих быстрого снижения артериального давления.