Скорая помощь

Раннее распознавание и надлежащее лечение нарушений ритма, осложняющих свежий инфаркт миокарда, резко улучшило прогноз при этом заболевании.

Экстрасистолия, преждевременные возбуждения, обычно желудочковые, наблюдаются у преобладающего большинства больных со свежим инфарктом миокарда. Их наибольшая частота — в первые сутки болезни. Это осложнение начинает беспокоить, когда экстрасистолы появляются с частотой превышающей 6/мин, когда они появляются залпами, когда у них разная конфигурация, указывающая на их происхождение из разных дентров и, особенно, когда они „вырастают" из верхушки зубца Т предыдущей эволюции (такая локализация часто сигнализирует об угрожающем мерцании желудочков). При появлении желудочковых экстрасистол изложенного выше типа, применяют ксилокаин: 80—100 мг внутривенно, а затем путем внутривенного капельного вливания со скоростью 1—3 мг/мин. Не следует превышать скорость 4 мг/мин. Если ксилокаин не купирует экстрасистолы, то улучшение может дать внутримышечное введение тосилата бретилия в количестве 200—600 мг каждые 4—6 часов. Этот препарат может вызвать ортостатическую гипотонию — больному следует обеспечить лежачее положение во время действия препарата. Склонность к желудочковой экстр асистолии, удерживающаяся долгое время после инфаркта, может быть снижена ги-дантоиналом, назначаемым перорально 400—600 мг/сут-ки порциями, или практололом, перорально 50—100 мг каждые 6 часов.

Тампонадой сердца называют острое нарушение циркуляции, вызванное повышением давления в перикарде до величин, которые делают невозможным наполнение желудочков кровью при диастоле. Непосредственным последствием тампонады является драматичное уменьшение систолического и минутного объемов. Признаком, отличающим этот синдром от шока другого происхождения, является значительное повышение центрального венозного давления. Это повышение представляет собой защитную компенсирующую реакцию, так как оно дает возможность сохранить приток крови к сердцу до тех пор, пока давление в крупных венах превышает давление в перикардиальном мешке.

Самой частой причиной тампонады сердца бывает кровотечение в перикардиальный мешок вследствие ранения сердца, разрыва сердца в месте инфаркта или внутриперикардиального разрыва аорты. Синдром тампонады может появиться также вследствие быстрого скопления экссудата в перикардиальном мешке. С к рость нарастания экссудата, а также эластичность перикарда решают вопрос о появлении тампонады в не меньшей степени чем объем экссудата — при быстром нарастании экссудата и при неподдающемся перикарде уже 200 мл жидкости может привести к появлению симптомов угрожающих жизни.

Это понятие охватывает синдром, который у части больных предшествует инфаркту миокарда и характеризуется значительным усилением частоты появления степокардиальных болей и/или изменением их характера. У больных, у которых до сих пор были только боли, связанные с нагрузкой, появляются и боли в состоянии покоя. Нитроглицерин, который до сих пор эффективно прерывал болевый приступ, приносит неполное или только частичное облегчение. Выполненное в это время электрокардиографическое исследование может не показать никаких отклонений от нормы, или только небольшое опущение 8Т в некоторых отведениях, как при приступе грудной жабы. Иногда, особенно при частом повторении исследования, удается заметить изменения электрокардиограммы, состоящее в преходящей обратной конфигурации зубца Т в некоторых отведениях, без изменений комплекса ОЙ8. Отличить эти электрокардиографические изменения от совершившегося субэндокардиального инфаркта иногда трудно, особенно на основании данных однократного исследования. Против совершившегося инфаркта говорит изменчивость картины, выражающаяся попеременным, часто многократным появлением и исчезанием изменений зубца Т.

При дифференциации с совершившимся инфарктом помогает также нормальный уровень клеточных ферментов в сыворотке (щавелеуксусная трансаминаза, креатин-фосфокиназа).

Диагноз. Инфаркт миокарда вызывает обычно появление сильной и продолжительной боли, локализованной за грудиной и иррадиирующей в плечи и нижнюю челюсть. Боли часто сопутствуют беспокойство, обильное потение, снижение артериального давления. В течение первых суток появляется нейтрофильный лейкоцитоз, а в течение первых дней — ускорение РОЭ. Обычно появляется также температура, продолжающаяся около недели. У части больных в первые дни после инфаркта можно обнаружить трение перикарда. Признаками, которые дают возможность отличить инфаркт миокарда от приступа стенокардии, не приводящего к массивному некрозу, являются: интенсивность и продолжительность боли, неэффективность нитроглицерина, отсутствие прямой связи с физическим усилием (инфарктная боль часто начинается ночью, в полном покое) и, наконец, сопутствующее инфаркту снижение артериального давления, а в более тяжелых случаях также симптомы шока и нарушения ритма.

При инфаркте миокарда, протекающем типичным образом, клиническая оценка дает обычно возможность быстрого диагноза без лабораторных данных. Диагностические затруднения появляются при инфарктах миокарда, протекающих нетипично. Здесь надо в первую очередь указать на инфаркты протекающие без боли. В некоторых случаях такого рода симптомы такие незначительные, что больной вообще не обращается к врачу. В других же, наоборот, состояние больного тяжелое, а в клинической картине преобладают симптомы шока или отека легких. Случаи с нетипичной локализацией боли в пределах полости живота могут быть причиной подозрения перфорированной язвы желудка, острого холецистита, некроза поджелудочной железы или острой алиментарной интоксикации.

В сомнительных случаях решающее значение имеет электрокардиографическое исследование, дающее возможность быстрого и уверенного распознавания или исключения инфаркта миокарда в преобладающем большинстве случаев. При применении полного набора грудных и однополюсных отведений случаи электрокардиографически „немых" инфарктов являются редкостью.

Изменения при инфаркте передней стенки сердца касаются в первую очередь грудных отведений. При инфаркте, охватывающем всю толщину стенки сердца, электрокардиографическая картина характеризуется исчезновением зубца Я и высокой приподнятостью интервала 8Т, к чему затем присоединяется обратная конфигурация зубца Т. При инфарктах нижней стенки изменения касаются главным образом отведений. Типичная картина состоит из глубокого зубца О, приподнятого 5Г с присоединяющимся затем обратным зубцом Т. Инфаркт, касающийся только боковой стенки сердца, дает изменения в отведениях, УЬ, У5 и У6. При субэндокардиальном инфаркте изменения касаются только сегмента ЗТ и зубца Т, при не измененном комплексе ОЙЗ.

В диагностически сомнительных случаях наличие свежего инфаркта миокарда подтверждается определением активности клеточных ферментов в сыворотке. Чаще всего определяют активность аспартат-аминотрансферазы (АсАТ) и креатинин-фосфокиназы (КФК). Активность этих ферментов в сыворотке повышается уже в первые сутки и может удерживаться в течение 2—5 дней. В диагностике инфаркта нашли применение также и другие клеточные ферменты, в частности лактат-дегидрогеназа (ЛДГ). Продолжительное повышение активности этих ферментов (до 9 дней после инфаркта) дает возможность использовать их в диагностике случаев госпитализированных с опозданием.

Постинфарктный синдром отличается появлением в постинфарктный период воспалительных реакций, часто экосудативного характера, со стороны перикарда и/или плевры. Изменениям со стороны серозных оболочек могут сопутствовать воспалительные изменения соединительнотканевого остова легкого (пневмонит). Симптомами, обращающими внимание на появление этого осложнения, являются: повышение температуры, рецидив боли в сердечной области, рецидив лейкоцитоза. Присоединение генерализованной воспалительной реакции перикарда заставляет прекратить антитромбозное лечение в связи с опасностью кровотечений в перикард. Лечению воспалительной реакции помогает назначение стероидных гормонов (энкортон 30 мг в сутки или дексаметазон 4 мг в сутки, перорально).

При отеке легких, не реагирующем на фармакологическое лечение или вызывающим гипоксемию, которая угрожает жизни, лечением по выбору является механическая вентиляция под прерываемым положительным давлением, при использовании чистого кислорода или смеси, содержащей максимально высокую возможную концентрацию кислорода (не меньше 50°/о).

Применение этого спасательного метода требует интубации больного, при необходимости, под покровом кратко действующих расслабляющих средств. В начальной фазе спасательных мероприятий механическая вентиляция должна проводиться при помощи ручного аппарата с самораспрямляющимся баллоном (тип АМБУ или подобные), соединенного с производительным источником кислорода (необходимый проток кислорода около 10 л/мин). В соответствующим образом оснащенных центрах после достижения стабилизации ручную вентиляцию замещают механическим респиратором. Лечение отека легких требует применения высоких вдыхательных давлений (около 40 см водяного столба).

Больным с отеком легких не следует назначать морфин, так как этот препарат повышает опасность смертельной асфиксии.

Стенокардиальная боль является симптомом преходящей ишемизации сердца. Здоровый организм располагает очень широкими возможностями приспособить коронарный кровоток к изменчивым условиям работы сердца. У лиц со склерозом коронарных артерий адаптационные возможности значительным образом уменьшаются у этих больных коронарный кровоток часто не в состоянии удовлетворить актуальную потребность в кислороде, что может проявиться в виде появления боли.

Самой частой причиной стенокардиальной боли является физическая нагрузка. Боль появляющаяся при усилии обычно быстро проходит в покое и редко требует немедленного вмешательства врача. У многих больных с коронарной болезнью появляются также боли, связанные непосредственное усилием. Моментом провоцирующим появление приступа часто является эмоция, а иногда также обильная пища. В поздний период болезни появляются также ночные боли.

Диагноз. Стенокардиальная боль характеризуется целым рядом типичных свойств, которые помогают при дифференциации с болями другого происхождения: за-грудинная локализация с отдачей в нижнюю челюсть или в плечо, особенно левое, кратковременность боли, редко превышающая несколько минут, связь с физической нагрузкой, что обычно можно подтвердить на основании более раннего опроса также у тех больных, у которых данный болевый приступ появился в состоянии покоя. Дополнительное подтверждение диагноза может дать эффективность нитроглицерина, так как этот препарат дает облегчение у преобладающего большинства больных со стенокардиальными болями.